Formularz zgłoszeniowy

Proszę o odpowiedź na kilka pytań. Wkrótce się z Państwem skontaktuję.

Imię i nazwisko rodzica *

Imię dziecka *

Wiek dziecka *

Czy dziecko było wcześniej u logopedy lub pedagoga? *

Powód wizyty *

Email *

Telefon

Ochrona danych osobowych *

• Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu kontaktu i umówienia wizyty w Gabinecie Terapii Logopedycznej i Pedagogicznej.

Wyślij